本文作者：婦產(chǎn)科主任醫(yī)師崇慶國(guó)。
因?yàn)槭謧?，崇慶國(guó)沒有辦法上臺(tái)手術(shù)，但這也給了他一個(gè)機(jī)會(huì)，從另一個(gè)視角看患者接受救治的整個(gè)過程。
今年六月初剛?cè)胂牟痪茫靥幗吹柠}城已經(jīng)是悶熱不已，比夏日驕陽更焦躁的是求醫(yī)心切的病人。
來自射陽50歲的張女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最終惴惴不安地慕名來到鹽城市第三人民醫(yī)院（南院）的婦科。三年前，她曾因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)，本以為能高枕無憂了?？删驮诎雮€(gè)月前，她突然感覺下腹脹痛，經(jīng)過王浩主任醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)盆腔又長(zhǎng)了一個(gè)瘤子。憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，王浩醫(yī)師本能地覺得瘤子性質(zhì)不好，建議病人住院進(jìn)一步檢查。檢查結(jié)果不幸印證了王浩醫(yī)師的直覺，初步懷疑是卵巢的惡性腫瘤。經(jīng)會(huì)診，通過先進(jìn)的盆腹腔CT平掃加增強(qiáng)掃描，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)張女士腹腔內(nèi)有腫塊多個(gè)，雖然局限在右盆腔，但腫塊非常狡猾，與右骼血管關(guān)系密切，同時(shí)累及輸尿管，右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，這是較為典型的卵巢癌伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀。由此，可以初步診斷為卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
從影像學(xué)的結(jié)果來看，病人的情況并不樂觀。因此，此次術(shù)前討論也顯得尤為重要：因腫瘤侵犯范圍的不確定性，很可能出現(xiàn)進(jìn)腹之后超出術(shù)前影像預(yù)期的復(fù)雜情況，特別是腫瘤如果侵犯到腸管、膀胱、骼血管周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，術(shù)中病灶能否完整切除，是一個(gè)未知數(shù)。作為醫(yī)生，我們從不打無準(zhǔn)備之仗，所以更要做好萬全準(zhǔn)備。情愿將困難想得多一點(diǎn)，準(zhǔn)備得更充分一點(diǎn)，手術(shù)中才能做到胸有成竹。首先，王浩團(tuán)隊(duì)要做好多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)的準(zhǔn)備。她與普外及泌尿外科提前溝通，必要時(shí)請(qǐng)兄弟科室同臺(tái)合作。其次，扎實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作：人員準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、備血管縫針、備血......
手術(shù)如期舉行，王浩擔(dān)任主刀，朱曉琴主任醫(yī)師一助，經(jīng)腹腔探查，情況似乎比預(yù)想的要好一些：腫瘤來自右側(cè)附件，約5cm，實(shí)質(zhì)性，累及膀胱；右側(cè)盆腔淋巴結(jié)腫大約5cm,固定于盆壁，盆腹腔其他臟器均無明顯轉(zhuǎn)移灶，目測(cè)原發(fā)灶可以完整切除。
由于腫瘤性質(zhì)需要病理確定，第一步是切除右附件，送快速病理。但由于腫瘤侵犯到膀胱肌層，我們需要行部分膀胱切除。修補(bǔ)膀胱對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來講，是個(gè)“小Case”，十分鐘就能搞定。半小時(shí)后，快速病理回報(bào)該患者為卵巢惡性腫瘤，新的戰(zhàn)斗打響了，該患者需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，行雙附件加大網(wǎng)膜+腫大淋巴結(jié)切除。
打開盆腔側(cè)腹膜，隱藏在深部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)露出其猙獰的面容——內(nèi)側(cè)和輸尿管、骼內(nèi)血管粘連，外側(cè)與骼外動(dòng)靜脈致密粘連，后方還有大量不可預(yù)知的“雷區(qū)”（骶前靜脈叢閉孔神經(jīng)就在此處）。盡管術(shù)前預(yù)估手術(shù)難度大，但眼前的情況仍然讓醫(yī)生感嘆腫瘤處理起來的棘手。
一般來說，醫(yī)生面對(duì)這種情況，出于穩(wěn)妥起見，往往會(huì)告訴病人這個(gè)淋巴結(jié)去除風(fēng)險(xiǎn)極大，建議姑息治療，寄希望于后術(shù)后化療。但R0（無肉眼可見的腫瘤殘留）是婦瘤科醫(yī)生的追求，能夠極大地提高病人的生存率，延長(zhǎng)生存時(shí)間，為后期的化療打下更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。只有經(jīng)驗(yàn)豐富、技高膽大、心穩(wěn)手快、有強(qiáng)烈的責(zé)任感的醫(yī)生，才能夠勇于挑戰(zhàn)。王浩，就是這樣的一類人。
經(jīng)過短暫的臺(tái)上交流，王浩決定采用先易后難，“農(nóng)村包圍城市”的手術(shù)方案，先游離輸尿管和髂內(nèi)外血管、閉孔神經(jīng)，最后在骶前靜脈叢上方，完整切除該腫大的淋巴結(jié)。由于輸尿管和髂內(nèi)外動(dòng)脈管壁較厚，只能一剪一剪銳性分離。
骼內(nèi)外靜脈游離才是真正考驗(yàn)醫(yī)生的時(shí)候——骼內(nèi)外靜脈常隱藏在動(dòng)脈的后方，壁薄，一旦破裂出血，視野模糊，手術(shù)將難以繼續(xù)。大家凝神屏氣，只聽到監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲和呼吸機(jī)的“呼呼”聲，這是在血管上舞“刀”，一絲一毫，不可分心，不可著急，像僧人入定，像畫師工筆，筆筆不茍，這也是工匠精神。
骼內(nèi)外靜脈游離出來時(shí)大家都舒了口氣。緊接著，就是尋找閉孔神經(jīng)，閉孔神經(jīng)穿瘤而過，由于神經(jīng)的韌性大，分離神經(jīng)問題不大，整個(gè)腫瘤的四周及上方已經(jīng)完全暴露，但最困難的地方，還在前方，骶前靜脈叢，那就是個(gè)“馬蜂窩”，一旦出血，無法縫合，只能壓迫止血。王浩繼續(xù)沿瘤漫步探涉，突然，一刀下去，血流漫涌，這是手術(shù)到目前為止第一個(gè)出血較多的地方，可能損傷到了骶前靜脈的一個(gè)小分支。醫(yī)生們臨危不亂，立即壓迫止血，由于創(chuàng)面較小，經(jīng)過一段時(shí)間觀察后，出血量明顯減少，手術(shù)又繼續(xù)進(jìn)行。
就這樣，緊貼腫瘤，一刀一剪，終于把這個(gè)“大魔王“拿下來了，游離出腫瘤后，暴露骶前靜脈網(wǎng)。至此，最困難的戰(zhàn)役結(jié)束了，剩下的就是穩(wěn)扎穩(wěn)打鞏固戰(zhàn)果。經(jīng)過近四小時(shí)的鏖戰(zhàn)，手術(shù)順利結(jié)束，出血200ml,病人術(shù)后恢復(fù)良好。
這是一臺(tái)在血管上用柳葉刀跳出的華美舞蹈，更是一名不忘初心、執(zhí)著追求精湛醫(yī)術(shù)的醫(yī)生和給予醫(yī)生充分信任的病人共同完成的精彩手術(shù)。
