本文作者:婦產(chǎn)科主任醫(yī)師崇慶國(guó)。
因?yàn)槭謧?,崇慶國(guó)沒有辦法上臺(tái)手術(shù),但這也給了他一個(gè)機(jī)會(huì),從另一個(gè)視角看患者接受救治的整個(gè)過程。
今年六月初剛?cè)胂牟痪茫靥幗吹柠}城已經(jīng)是悶熱不已,比夏日驕陽更焦躁的是求醫(yī)心切的病人。
來自射陽50歲的張女士輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院,最終惴惴不安地慕名來到鹽城市第三人民醫(yī)院(南院)的婦科。三年前,她曾因子宮肌瘤行子宮切除術(shù),本以為能高枕無憂了??删驮诎雮€(gè)月前,她突然感覺下腹脹痛,經(jīng)過王浩主任醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)盆腔又長(zhǎng)了一個(gè)瘤子。憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn),王浩醫(yī)師本能地覺得瘤子性質(zhì)不好,建議病人住院進(jìn)一步檢查。檢查結(jié)果不幸印證了王浩醫(yī)師的直覺,初步懷疑是卵巢的惡性腫瘤。經(jīng)會(huì)診,通過先進(jìn)的盆腹腔CT平掃加增強(qiáng)掃描,進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)張女士腹腔內(nèi)有腫塊多個(gè),雖然局限在右盆腔,但腫塊非常狡猾,與右骼血管關(guān)系密切,同時(shí)累及輸尿管,右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張,這是較為典型的卵巢癌伴有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀。由此,可以初步診斷為卵巢癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
從影像學(xué)的結(jié)果來看,病人的情況并不樂觀。因此,此次術(shù)前討論也顯得尤為重要:因腫瘤侵犯范圍的不確定性,很可能出現(xiàn)進(jìn)腹之后超出術(shù)前影像預(yù)期的復(fù)雜情況,特別是腫瘤如果侵犯到腸管、膀胱、骼血管周圍轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),術(shù)中病灶能否完整切除,是一個(gè)未知數(shù)。作為醫(yī)生,我們從不打無準(zhǔn)備之仗,所以更要做好萬全準(zhǔn)備。情愿將困難想得多一點(diǎn),準(zhǔn)備得更充分一點(diǎn),手術(shù)中才能做到胸有成竹。首先,王浩團(tuán)隊(duì)要做好多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)的準(zhǔn)備。她與普外及泌尿外科提前溝通,必要時(shí)請(qǐng)兄弟科室同臺(tái)合作。其次,扎實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作:人員準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、備血管縫針、備血......
手術(shù)如期舉行,王浩擔(dān)任主刀,朱曉琴主任醫(yī)師一助,經(jīng)腹腔探查,情況似乎比預(yù)想的要好一些:腫瘤來自右側(cè)附件,約5cm,實(shí)質(zhì)性,累及膀胱;右側(cè)盆腔淋巴結(jié)腫大約5cm,固定于盆壁,盆腹腔其他臟器均無明顯轉(zhuǎn)移灶,目測(cè)原發(fā)灶可以完整切除。
由于腫瘤性質(zhì)需要病理確定,第一步是切除右附件,送快速病理。但由于腫瘤侵犯到膀胱肌層,我們需要行部分膀胱切除。修補(bǔ)膀胱對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來講,是個(gè)“小Case”,十分鐘就能搞定。半小時(shí)后,快速病理回報(bào)該患者為卵巢惡性腫瘤,新的戰(zhàn)斗打響了,該患者需要擴(kuò)大手術(shù)范圍,行雙附件加大網(wǎng)膜+腫大淋巴結(jié)切除。
打開盆腔側(cè)腹膜,隱藏在深部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)露出其猙獰的面容——內(nèi)側(cè)和輸尿管、骼內(nèi)血管粘連,外側(cè)與骼外動(dòng)靜脈致密粘連,后方還有大量不可預(yù)知的“雷區(qū)”(骶前靜脈叢閉孔神經(jīng)就在此處)。盡管術(shù)前預(yù)估手術(shù)難度大,但眼前的情況仍然讓醫(yī)生感嘆腫瘤處理起來的棘手。
一般來說,醫(yī)生面對(duì)這種情況,出于穩(wěn)妥起見,往往會(huì)告訴病人這個(gè)淋巴結(jié)去除風(fēng)險(xiǎn)極大,建議姑息治療,寄希望于后術(shù)后化療。但R0(無肉眼可見的腫瘤殘留)是婦瘤科醫(yī)生的追求,能夠極大地提高病人的生存率,延長(zhǎng)生存時(shí)間,為后期的化療打下更加堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。只有經(jīng)驗(yàn)豐富、技高膽大、心穩(wěn)手快、有強(qiáng)烈的責(zé)任感的醫(yī)生,才能夠勇于挑戰(zhàn)。王浩,就是這樣的一類人。
經(jīng)過短暫的臺(tái)上交流,王浩決定采用先易后難,“農(nóng)村包圍城市”的手術(shù)方案,先游離輸尿管和髂內(nèi)外血管、閉孔神經(jīng),最后在骶前靜脈叢上方,完整切除該腫大的淋巴結(jié)。由于輸尿管和髂內(nèi)外動(dòng)脈管壁較厚,只能一剪一剪銳性分離。
骼內(nèi)外靜脈游離才是真正考驗(yàn)醫(yī)生的時(shí)候——骼內(nèi)外靜脈常隱藏在動(dòng)脈的后方,壁薄,一旦破裂出血,視野模糊,手術(shù)將難以繼續(xù)。大家凝神屏氣,只聽到監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲和呼吸機(jī)的“呼呼”聲,這是在血管上舞“刀”,一絲一毫,不可分心,不可著急,像僧人入定,像畫師工筆,筆筆不茍,這也是工匠精神。
骼內(nèi)外靜脈游離出來時(shí)大家都舒了口氣。緊接著,就是尋找閉孔神經(jīng),閉孔神經(jīng)穿瘤而過,由于神經(jīng)的韌性大,分離神經(jīng)問題不大,整個(gè)腫瘤的四周及上方已經(jīng)完全暴露,但最困難的地方,還在前方,骶前靜脈叢,那就是個(gè)“馬蜂窩”,一旦出血,無法縫合,只能壓迫止血。王浩繼續(xù)沿瘤漫步探涉,突然,一刀下去,血流漫涌,這是手術(shù)到目前為止第一個(gè)出血較多的地方,可能損傷到了骶前靜脈的一個(gè)小分支。醫(yī)生們臨危不亂,立即壓迫止血,由于創(chuàng)面較小,經(jīng)過一段時(shí)間觀察后,出血量明顯減少,手術(shù)又繼續(xù)進(jìn)行。
就這樣,緊貼腫瘤,一刀一剪,終于把這個(gè)“大魔王“拿下來了,游離出腫瘤后,暴露骶前靜脈網(wǎng)。至此,最困難的戰(zhàn)役結(jié)束了,剩下的就是穩(wěn)扎穩(wěn)打鞏固戰(zhàn)果。經(jīng)過近四小時(shí)的鏖戰(zhàn),手術(shù)順利結(jié)束,出血200ml,病人術(shù)后恢復(fù)良好。
這是一臺(tái)在血管上用柳葉刀跳出的華美舞蹈,更是一名不忘初心、執(zhí)著追求精湛醫(yī)術(shù)的醫(yī)生和給予醫(yī)生充分信任的病人共同完成的精彩手術(shù)。