“我們要樹立信心，攻堅克難，奮力拼搏，進行三甲醫(yī)院的最后沖刺！”能夠成功創(chuàng)建三甲醫(yī)院是三院人共同的夢想和追求。2013年5月，我院正式啟動三甲創(chuàng)建工作，全院上下各司其職，緊扣“質量、安全、服務、管理、績效”主題，認真對照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》，采取多項措施強力推進三甲醫(yī)院創(chuàng)建工作，加大學科建設，優(yōu)化服務流程，認真落實各項制度和規(guī)范，全面加強醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全管理，營造良好的診療環(huán)境。
一、運用科學工具，不斷提升管理水平
本次評審重點要求能體現(xiàn)運用科學的管理工具使醫(yī)療質量持續(xù)改進。醫(yī)院適應新的醫(yī)院評審檢查方式，講方法、學方法、用方法，大力推廣運用醫(yī)院質量管理工具，把PDCA、品管圈等質量管理工具全面推向臨床、醫(yī)技、行政后勤科室，重點對醫(yī)院的制度建設、醫(yī)療流程、質量持續(xù)改進和醫(yī)療安全，醫(yī)療、護理過程中最重要的環(huán)節(jié)管理進行追蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題。為確保督導檢查效果，進一步提升我院質量安全的管理水平，促進質量持續(xù)改進，院部組織了PDCA應用案例競賽活動，并舉辦了專題培訓班，將質量管理工具的應用貫穿于醫(yī)療服務質量與安全各個環(huán)節(jié)，落實到實際工作中。
醫(yī)院成立了內審組，遴選了21名內審員（其中7人獲得國家級內審員資格證書），已先后開展了五次內審活動，內審員的足跡遍及全院各個科室、班組，每次內審按PDCA循環(huán)設計案例，按個案追蹤、系統(tǒng)追蹤法進行檢查，對照標準逐條檢查考核，涵蓋全部核心條款及絕大多數(shù)評審條款，每次內審活動結束后召開全院院周會及時反饋，并根據(jù)我院《三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作獎懲規(guī)定》與科室、個人績效工資掛鉤，內審促進了全院的迎評整改工作，確保迎評進度整體推進并取得顯著成效。
二、開展全員培訓，深入理解標準內涵
分期、分批對科主任、護士長、醫(yī)藥護技人員及行政后勤工作人員進行全員培訓，使各科室各專業(yè)明確評審內容的實質和內涵、目的和要求，掌握評價標準。
同時加強全院急救技能、手衛(wèi)生、消防知識等方面的培訓考核：一是進一步加強培訓考核力度，在原有培訓的基礎上，院部每周六下午在規(guī)培中心進行心肺復蘇、除顫、手衛(wèi)生的輪訓考核，做到培訓全員覆蓋無盲區(qū)；二是針對消防知識全員培訓工作中的不足，保衛(wèi)科從7月18日開始組織進行分樓層、分病區(qū)、分系統(tǒng)現(xiàn)場消防技能和滅火疏散演練培訓。在此基礎上，對重點科室、重點部門（如手術室、ICU、新生兒科、血液凈化室、倉庫等）進行專門強化培訓，人人知曉滅火消防設施位置、掌握滅火器使用方法、熟悉火災疏散逃生流程；三是在院部組織的內審活動中，內審員不但按照案例設計的要求進行現(xiàn)場追蹤檢查，還對全院各級各類員工的急救技能、手衛(wèi)生、消防知識等進行考核，對不合格人員全院通報并組織補充培訓，直至合格為止。
三、健全制度規(guī)范，持續(xù)強化質量安全
加強急診科的建設和管理。健全各項規(guī)章制度、崗位職責，著重落實醫(yī)療十七項核心制度，優(yōu)化急診服務流程，預檢分診工作常態(tài)化，保持急診綠色通道暢通；建立多學科協(xié)調協(xié)作機制，有關職能部門和臨床醫(yī)技科室共同討論制定急診六個重點病種的應急救治預案，對急性冠脈綜合征、急性腦卒中的處理流程進行了培訓、考核，提高急診醫(yī)務人員及相關科室人員的應急處置能力。
舉辦全院醫(yī)療技術專項培訓會，對全院臨床醫(yī)師進行醫(yī)療技術分類管理、手術分級管理知識的專門培訓，并進行現(xiàn)場考試；醫(yī)務科利用醫(yī)療查房、督導檢查等形式，定期、不定期到病區(qū)對醫(yī)師進行醫(yī)療技術分類管理、手術分級管理知識的考核，要求人人知曉、個個掌握。
進一步完善、細化了醫(yī)院《手術醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序》、《高風險診療技術資格許可授權考評與復評標準》，8月4日，啟動了每兩年一次的手術醫(yī)師能力評價與再授權工作，經(jīng)科室考評小組、醫(yī)院專家考評小組考核合格后予以再授權。
進一步落實持續(xù)改進臨床路徑工作。重新遴選確定了25個臨床科室64個臨床路徑管理病種；充分履行告知義務，尊重患者知情同意權，加強宣教，努力提高患者的依從性，增加入徑例數(shù)；根據(jù)各科室開展路徑情況，落實獎懲措施，鼓勵和調動醫(yī)務人員的工作積極性。
加強高值醫(yī)用耗材管理。醫(yī)院專門成立了高值醫(yī)用耗材臨床應用管理領導小組，負責全院高值醫(yī)用耗材采購、使用的監(jiān)管。完善了高值醫(yī)用耗材的采購制度與流程，重點審查供應商的資質，并與其簽訂廉潔購銷行為協(xié)議。嚴格執(zhí)行國家和江蘇省高值醫(yī)用耗材集中采購有關規(guī)定，通過采購平臺采購中標的高值醫(yī)用耗材，省標目錄外的產品采用臨時申請并備案上報的方式，所有高值醫(yī)用耗材都采取公開招標的方式采購。加強了高值耗材二級庫管理，每季度定期進行盤點，廢棄高值醫(yī)用耗材有回收銷毀記錄，保證了高值醫(yī)用耗材使用全過程的可追溯性。開發(fā)高值醫(yī)用耗材統(tǒng)一條形碼（標識碼）管理系統(tǒng)。
強化危急值管理。對我院《臨床危急值項目和報告范圍》進行了再次修訂，進一步明確危急值報告接獲處置的5個重要時間節(jié)點，落實職能科室專人負責每月督查，納入科室綜合目標管理責任制考核并與績效掛鉤。
四、加強溝通交流 學習借鑒先進經(jīng)驗
醫(yī)院邀請外院專家到醫(yī)院調研，指導“三甲”創(chuàng)建工作。從醫(yī)院評審的準備工作、組織建立、制定計劃及自評、醫(yī)院評審的歷史及方法，管理工具的理論與應用等方面結合初步追蹤評審的情況進行分析與指導。
組織相關職能、臨床、醫(yī)技科室負責人，赴南通、泰州等地參觀學習，重點學習“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作經(jīng)驗，撰寫心得體會，并在院周會上匯報參觀學習情況，根據(jù)學習情況自查自評，查找差距，并制定整改措施。
務本求實謀發(fā)展，團結一心創(chuàng)三甲。伴隨著“三甲”醫(yī)院檢查驗收的沖鋒號角，全院廣大干部職工正以強烈的使命感、責任感、緊迫感和榮譽感備戰(zhàn)驗收，大力弘揚嚴謹、求精、團結、奉獻的三院精神，統(tǒng)一思想，上下齊心，攻堅克難，傾力為三甲醫(yī)院驗收達標而拼搏，續(xù)寫醫(yī)院新的輝煌。
院辦邵杰
